สารบัญ:
คำว่าการชดใช้ค่าเสียหายมีความหมายเหมือนกันกับการประกันภัยการชดเชยและการชำระเงินคืน เมื่อใช้เพื่ออธิบายการประกันสุขภาพแผนประกันแบบแผนเป็นสิ่งที่คิดว่าเป็นการประกันสุขภาพแบบดั้งเดิม แผนการดูแลแบบมีการจัดการวิวัฒนาการมาจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพการชดใช้ค่าเสียหายดังนั้นแผนประกันสุขภาพกลุ่มร่วมสมัยจึงบางครั้งมีคุณสมบัติหลายประการเช่นเดียวกับการประกันแบบดั้งเดิม
ค่าชดเชยธรรมดา
แผนประกันสุขภาพชดใช้ค่าสินไหมทดแทนโดยทั่วไปจะให้ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่ครอบคลุมสำหรับเบี้ยประกันรายเดือน เหล่านี้เรียกว่าแผนค่าธรรมเนียมสำหรับบริการเนื่องจากค่าใช้จ่ายจะถูกชำระตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ชำระเงินให้กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือผู้ประกันตนหลังจากได้รับบริการ แผนชดใช้ค่าเสียหายบางอย่างอาจกำหนดให้ผู้เอาประกันภัยชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดล่วงหน้าแล้วยื่นคำร้องเพื่อขอเงินชดเชย แผนอื่น ๆ อาจกำหนดให้ผู้เข้าร่วมต้องชำระเงิน copayment เมื่อได้รับบริการเช่น $ 20 ต่อการเยี่ยมชมสำนักงาน จากนั้นผู้ให้บริการด้านสุขภาพจะส่งการเรียกร้องค่าใช้จ่ายที่เหลืออยู่ของบริการที่ครอบคลุม
คุณสมบัติแผนชดใช้ค่าเสียหาย
แผนประกันสุขภาพการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนยังอาจถือผู้ถือกรมธรรม์ที่รับผิดชอบสำหรับจำนวนเงินประกันชีวิตซึ่งเป็นอัตราร้อยละที่กำหนดของบริการเฉพาะ ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการประกันภัยอาจจ่ายค่าใช้จ่ายร้อยละ 75 ของค่าใช้จ่ายเมื่อผู้ถือกรมธรรม์เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบส่วนที่เหลืออีก 25 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย
การชำระเงินคืน
แผนชดใช้ค่าสินไหมทดแทนอาจจ่ายคืนแก่ผู้เอาประกันภัยโดยตรงสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น บ่อยครั้งที่ผู้ถือกรมธรรม์จะต้องพบกับชุดนำไปหักลดหย่อนเป็นประจำทุกปีก่อนที่จะส่งการเรียกร้องสำหรับการชำระเงินคืน โดยทั่วไปแล้วสำนักงานแพทย์หรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะส่งการเรียกร้องค่าเสียหายสำหรับผู้ป่วยหากผู้ให้บริการประกันภัยเป็น บริษัท ที่ได้รับการยอมรับและยอมรับ
แผนการดูแลที่มีการจัดการ
แผนการดูแลที่มีการจัดการเช่นองค์กรดูแลสุขภาพกำหนดให้ผู้เข้าร่วมต้องเลือกระหว่างกลุ่มผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ได้รับการคัดเลือก สมาชิกจ่ายค่าธรรมเนียมรายเดือนล่วงหน้าและตัวเลือกนอกเครือข่าย HMO อาจหมายถึงสมาชิกจะต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมด
แผนการดูแลบางส่วนที่จัดการมีคุณสมบัติการชดใช้ PPO เป็นตัวอย่าง PPO ย่อมาจากองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการและเป็นแผนสุขภาพกลุ่มที่ช่วยให้สมาชิกสามารถเลือกระหว่างเครือข่ายแพทย์และโรงพยาบาลในเครือ เมื่อสมาชิก PPO ออกไปนอกเครือข่ายผู้ให้บริการที่ได้รับอนุมัติค่าใช้จ่ายมักสูงขึ้น
การดูแลเป็นพิเศษ
หนึ่งในความแตกต่างที่สำคัญระหว่างการประกันการประกันแบบดั้งเดิมและแผนการดูแลที่มีการจัดการคือวิธีที่ผู้ประกันตนได้รับบริการ แผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการมักทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์หลักที่กำหนดด้วยการประกันการประกันแบบดั้งเดิมผู้ถือกรมธรรม์สามารถเลือกระหว่างผู้เชี่ยวชาญและเปลี่ยนแพทย์หลักได้หากต้องการ