PPO เทียบกับ ประกันภัย HMO

แผนองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) และแผนองค์กรดูแลสุขภาพ (HMO) เป็นแผนดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการสองประเภทในสหรัฐอเมริกา ในขณะที่แผน PPO เสนอความยืดหยุ่นมากที่สุดสำหรับสมาชิกระหว่างสองแผนสมาชิก HMO ได้รับจำนวนความคุ้มครองประกันที่สูงขึ้นและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าน้อยลงเพื่อแลกกับข้อ จำกัด เพิ่มเติม

มีความคล้ายคลึงและความแตกต่างระหว่างแผนสุขภาพของ HMO และ PPO

ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับแผน PPO และ HMO

คนหลายร้อยล้านคนได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการในสหรัฐอเมริกาจากการศึกษาของ HealthLeaders พบว่า 135 ล้านคนได้รับการคุ้มครองจาก HMO, PPO หรือแผนการดูแลสุขภาพประเภทที่สาม, จุดบริการ (POS) 2553 นั้นเพิ่มขึ้นจากสมาชิก 126 ล้านคนในปี 2552 และในปี 2553 มีคนมากกว่า 66 ล้านคนที่มีแผน HMO ในขณะที่ 53 ล้านคนมีแผน PPO

กรมธรรม์

แผน HMO ให้ความคุ้มครองต่อสมาชิกมากที่สุดในบรรดาแผนประกันสุขภาพที่จัดการทั้งสามแบบ สมาชิกจะได้รับเครือข่ายของแพทย์ที่ทำสัญญาซึ่งให้บริการทางการแพทย์ในพื้นที่ของพวกเขา แพทย์เหล่านี้จะให้การดูแลทางการแพทย์ในราคาลดราคาเจรจากับ บริษัท ประกันภัย โดยการได้รับการดูแลภายในเครือข่ายสมาชิก HMO จะได้รับผลประโยชน์การประกันที่สูงขึ้นซึ่งมักจะไม่มีการหักลดหย่อนและการจ่ายร่วมเล็กน้อย เนื่องจากบริการทางการแพทย์ของ HMO ได้รับการชำระเงินล่วงหน้าสมาชิกจึงถูก จำกัด ให้รับการดูแลในเครือข่าย

PPO

แผน PPO ให้ความยืดหยุ่นและทางเลือกมากที่สุดสำหรับสมาชิก สมาชิก PPO เช่นสมาชิก HMO จะได้รับเครือข่ายผู้ให้บริการภายในพื้นที่ของพวกเขา โดยได้รับการดูแลในเครือข่ายสมาชิก PPO จะได้รับผลประโยชน์การประกันที่สูงขึ้น แตกต่างจากสมาชิก HMO สมาชิก PPO ไม่ได้ จำกัด อยู่ที่เครือข่ายผู้ให้บริการและสามารถออกจากเครือข่ายเพื่อรับการดูแล พวกเขาจะยังคงได้รับความคุ้มครองประกันสำหรับการเข้าชมประเภทนั้นเช่นกัน อย่างไรก็ตามเมื่อออกจากเครือข่ายผลประโยชน์ประกันของพวกเขาจะลดลงในขณะที่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเช่นจำนวนที่หักได้และร่วมจ่ายเพิ่มขึ้น

ความเข้าใจผิด

สมาชิก HMO จะต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) จากภายในเครือข่ายผู้ให้บริการ PCP ทำหน้าที่เป็นผู้รักษาประตูประสานงานบริการทางการแพทย์ของผู้ป่วยในขณะที่รักษาต้นทุนการประกันให้อยู่ในระดับต่ำ พวกเขาประสบความสำเร็จโดยให้การดูแลทั่วไปและส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์คนอื่น ๆ ทั้งในและนอกเครือข่ายเพื่อเข้ารับการตรวจ อย่างไรก็ตามสมาชิก PPO ไม่จำเป็นต้องเลือก PCP และสามารถพบแพทย์ใด ๆ ในหรือนอกเครือข่ายขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของพวกเขา

การเตือน

เนื่องจากราคาบริการทางการแพทย์ไม่ได้มีการเจรจาระหว่างแพทย์ที่ไม่ใช่เครือข่ายและ บริษัท ประกันภัยสมาชิก HMO และ PPO จะได้รับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่สูงขึ้นพร้อมผลประโยชน์การประกันที่น้อยลง สมาชิก PPO สามารถคาดหวังให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลได้มากถึงครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการพบแพทย์นอกเครือข่ายตาม American Heart Association สมาชิกของ HMO อยู่ในตำแหน่งที่เลวร้ายยิ่งเมื่อมาถึงการเข้าชมที่ไม่ใช่เครือข่าย หากไม่มีการอ้างอิงจาก PCP สมาชิก HMO จะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการเข้าพบแพทย์ที่ไม่ใช่เครือข่ายเว้นแต่จะถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน