สารบัญ:
การฉ้อโกงประกันภัยครอบคลุมกิจกรรมทางอาญาที่หลากหลายตั้งแต่การพูดเกินจริงเกี่ยวกับคุณค่าของไฟเบรคที่แตกไปจนถึงตัวปรับการเรียกร้องจนถึงการเตรียมการชดเชยการประกันสุขภาพที่หลอกลวง ในรัฐส่วนใหญ่การฉ้อโกงประกันภัยสามารถเรียกเก็บเงินเป็นความผิดทางอาญาหรือความผิดทางอาญาขึ้นอยู่กับขอบเขตของอาชญากรรม การฉ้อโกงประกันบางประเภทเช่นการฉ้อโกงเมดิแคร์สามารถเรียกเก็บเงินได้เนื่องจากเป็นความผิดทางอาญาภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง
Soft Fraud
ในสหรัฐอเมริกาการฉ้อโกงประกันภัยทุกประเภทตกลงเป็นหนึ่งในสองประเภท: การฉ้อโกงแบบอ่อนหรือการฉ้อโกงอย่างหนัก การฉ้อโกงแบบ Soft หรือที่รู้จักกันว่าการฉ้อโกงโอกาสนั้นเกี่ยวข้องกับการกล่าวอ้างเกินจริงของการเรียกร้องประกัน ตัวอย่างเช่นการกล่าวเกินมูลค่าของทรัพย์สินที่ถูกทำลายในกองไฟหรือเพิ่มพูนค่าใช้จ่ายในการซ่อมแซมจากผู้ดัดกันชนมักจะถือว่าเป็นการฉ้อโกงที่อ่อนนุ่มและส่งผลให้มีการเรียกเก็บเงินจากความผิดทางอาญา อย่างไรก็ตามหากจำนวนเงินที่เกี่ยวข้องเกินขีด จำกัด ค่าใช้จ่ายอาจถูกยกระดับเป็นความผิดทางอาญาระดับ D
การทุจริตอย่างหนัก
การฉ้อโกงอย่างหนักเกิดขึ้นเมื่อบุคคลใดสาเหตุหนึ่งหรือเกิดความสูญเสียเพื่อวัตถุประสงค์ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน การฉ้อโกงอย่างหนักจะถูกเรียกเก็บเงินโดยอัตโนมัติในรูปแบบของความผิดทางอาญาโดยปกติจะเป็นคลาส B หรือคลาส C ตัวอย่างของการหลอกลวงอย่างหนักที่จะถูกเรียกเก็บเงินในฐานะความผิดทางอาญารวมถึงการจัดเตรียมอุบัติเหตุการจุดไฟไหม้ยานพาหนะ การเรียกร้องเท็จเพื่อความปลอดภัยการชำระเงินหรือผลประโยชน์และการฉ้อโกงการประกันสุขภาพของรัฐบาลเพื่อส่งการเรียกร้องเท็จสำหรับการชำระเงินคืนประกัน
การรายงานการฉ้อโกงประกันภัย
ทั้ง 50 รัฐจัดประเภทการฉ้อโกงประกันภัยเป็นอาชญากรรมและมีกฎหมายภูมิต้านทานบางประเภทสำหรับบุคคลหรือ บริษัท ประกันภัยที่รายงานการฉ้อโกง กฎเหล่านี้หมายถึงการปกป้องบุคคลที่เป่านกหวีดจากการถูกฟ้องร้องข้อหาหมิ่นประมาท อย่างไรก็ตามกฎหมายของรัฐนั้นแตกต่างกันไปตามประเภทของการรายงานที่พวกเขาปกป้อง ตัวอย่างเช่นพระราชบัญญัติภูมิคุ้มกันของรัฐนิวเจอร์ซีย์ครอบคลุมเฉพาะการสื่อสารกับสำนักฉ้อโกงของรัฐในขณะที่กฎหมายของรัฐเมนเท่านั้นจะปกป้องการสื่อสารด้วยการบังคับใช้กฎหมาย
ตรวจจับการฉ้อโกง
เนื่องจากการเรียกร้องค่าเสียหายในปริมาณสูงผู้ประกันตนมักจะเรียกร้องค่าเสียหายเข้าคอมพิวเตอร์เพื่อการวิเคราะห์ทางสถิติ ด้วยการเปรียบเทียบการอ้างสิทธิ์แต่ละครั้งกับข้อมูลในอดีตที่กว้างใหญ่ผู้ทำประกันสามารถพิจารณาได้ว่าขนาดของการเรียกร้องนั้นมากเกินไปสำหรับที่ตั้งทางภูมิศาสตร์และลักษณะของการสูญเสียหรือไม่ เกณฑ์ที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ ความถี่และการรวมกลุ่มของการเรียกร้อง ตัวอย่างเช่นการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกเป็นขั้นตอนทั่วไป อย่างไรก็ตามหากผู้รับประกันภัยได้รับการเรียกร้องค่าทดแทนสะโพกสามครั้งจากผู้ถือกรมธรรม์เดียวคอมพิวเตอร์จะตรวจพบว่าความถี่นี้อยู่นอกเกณฑ์ปกติ ในทำนองเดียวกันหากแพทย์ผิวหนังส่งการเรียกร้องการตั้งครรภ์เกินขนาดไปยัง Medicare มันจะส่งธงสีแดงขึ้น
บทลงโทษสำหรับการฉ้อโกง
สำหรับการฉ้อโกงทั้งแบบอ่อนและแข็งการลงโทษอาจรวมถึงค่าปรับและเวลาคุก ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ผู้กระทำความผิดอาจสามารถชำระคดีกับผู้ประกันตนได้ ในบางกรณีทนายฝ่ายจำเลยสามารถเจรจาคุมประพฤติหรือให้บริการชุมชนแทนเวลาติดคุก บทลงโทษสำหรับการฉ้อโกงอย่างหนักนั้นเข้มงวด แต่แตกต่างกันอย่างมากระหว่างรัฐ บทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการฉ้อโกงอย่างหนักมีแนวโน้มที่จะเข้มงวดที่สุดในหนังสือ