ข้อดี & ข้อเสียของการประกัน HMO

องค์กรการบำรุงรักษาสุขภาพหรือ HMO เป็นนโยบายการประกันกลุ่มที่ครอบคลุมสมาชิกจะต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ปฐมภูมิเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ สัมพันธ์กับนโยบายกลุ่มอื่น ๆ เช่น PPO และ POS HMOs ให้การออมทางการเงินและข้อได้เปรียบด้านสุขภาพเชิงป้องกัน อย่างไรก็ตามพวกเขามีข้อ จำกัด หลายประการสำหรับสมาชิก

แบบฟอร์มขอรับสิทธิ์ประกันสุขภาพ: Igor Dimovski / iStock / Getty Images

การออมทางการเงิน

โดยทั่วไปแล้ว HMOs จะมีโครงสร้างต้นทุนที่ต่ำกว่า กว่าแผนกลุ่มอื่น ๆ เนื่องจากความต้องการที่ผู้เข้าร่วมไปพบแพทย์ปฐมภูมิก่อนที่จะเห็นผู้เชี่ยวชาญการบริการด้านสุขภาพและค่าใช้จ่ายจะลดลง การตั้งค่านี้นำไปสู่การลดค่าใช้จ่ายพรีเมี่ยมสำหรับนายจ้างและสมาชิกที่จ่ายเบี้ยประกันภัยบางส่วนหรือทั้งหมด

นอกจากนี้โดยปกติแล้ว HMOs จะมีการชำระเงินร่วมกับบริการปกติเท่านั้น บางคนไม่มี deductibles ซึ่งหมายถึงค่าบริการใด ๆ ที่สูงกว่าค่าใช้จ่ายร่วมที่ได้รับการคุ้มครองตามแผน

การดูแลสุขภาพ

ดังที่ชื่อแนะนำองค์กรดูแลรักษาสุขภาพมุ่งเน้นไปที่การป้องกันมากกว่าบริการตามการรักษา หลีกเลี่ยงการเยี่ยมชมของผู้เชี่ยวชาญที่ไม่จำเป็น. นอกจากนี้ยังมีการเปรียบเทียบใบสั่งยาและการรักษาที่มีให้กับสมาชิกคนหนึ่งกับที่แนะนำให้กับสมาชิกคนอื่น ๆ ระบบการตรวจสอบนี้ช่วยให้มั่นใจได้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะไม่ทำการตัดสินใจทางการเงินด้วยตนเองมากกว่าที่จะเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การมีปฏิสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอกับแพทย์ปฐมภูมิยังช่วยให้เกิดการสนทนาเกี่ยวกับสุขภาพเช่นเดียวกับการตรวจวินิจฉัยอย่างสม่ำเสมอเช่นแมมโมแกรม, ลำไส้ใหญ่และห้องปฏิบัติการทางโลหิต

การอ้างอิงที่ใช้เวลานาน

สำหรับสมาชิก HMO บางคนความต้องการที่จะไปพบแพทย์ปฐมภูมิเพื่อรับการอ้างอิงนั้นเป็นภาระมากกว่าผลประโยชน์ ใครบางคนที่มีความรู้สึกอย่างแรงกล้าว่าเธอต้องการการดูแลจากหมอซึ่งแก้โรคเท้าสำหรับผู้ให้บริการทางเดินเท้าน่าจะชอบการเข้าถึงโดยตรงซึ่งเป็นกรณีของ PPO

สมาชิก HMO ยังผูกพันที่จะใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย เพื่อรับผลประโยชน์ที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ข้อ จำกัด นี้หมายความว่าหากโอกาส PCP ที่ใกล้ที่สุดคือระยะทางที่สำคัญภาระในการรับการอ้างอิงจะยิ่งมากขึ้น

การรักษาแบบ จำกัด

บางครั้งผู้ป่วยต้องดิ้นรนเพื่อรับการรักษาที่พวกเขารู้สึกว่าจำเป็น แต่ผู้รับประกันภัย HMO ไม่ได้อ้างอิงจาก One Medical Group โดยทั่วไปแล้ว HMOs มีนโยบายการรักษาที่เข้มงวดมากขึ้น.

อีกตัวอย่างหนึ่งคือข้อกำหนดที่สมาชิกที่ครอบคลุมจะต้องตรวจสอบบริการที่ครอบคลุมก่อนที่จะได้รับการดูแล หากผู้ป่วยไปพบแพทย์และได้รับการรักษาแผน HMO อาจไม่ครอบคลุมหากผู้ประกันตนเห็นว่าการรักษาที่ไม่จำเป็น การตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งที่ยุ่งยากและสามารถชะลอการส่งมอบการรักษาพยาบาล